首次病程记录一般是入院以后六个小时以内必须完成,高血压病人脑梗塞首程主要包括:
第一,病人既往有什么疾病。
第二,病人的和主诉相关的现病史要写一下。
第三,查体的情况,主要查体包括了一般的查体和专科查体,专科查体应该根据神经系统进行查体。
第四,辅助检查,有没有心电图、胸部ct、颅脑ct、磁共振以及颈部、脑部血管检查。
必须做一个初步诊断,诊断高血压和脑梗塞。诊断依据:
第一,既往病史。
第二,主诉。
第三,查体。同时也需要写一些鉴别诊断和第一诊断相鉴别的诊断,例如脑梗塞患者应该和脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内占位等相鉴别。
最后是诊疗计划,这一次住院应该给予什么治疗,完善什么检查。